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美国第一例 #武汉肺炎 #新型冠状病毒 的诊疗过程完整实录

2020年1月19日,一名35岁男子来到华盛顿州斯诺霍米什县( Snohomish County, Washington)的一家诊所,他有4天的咳嗽和发热病史。病人一进诊所,就在候诊室戴上口罩。等待约20分钟后,他被送进检查室并由医生进行评估。

 

他透露,他曾在中国武汉探亲,于1月15日返回华盛顿州。这位病人说,他看到了美国疾病控制和预防中心(CDC)关于中国新的冠状病毒爆发的健康警报,由于他的症状和最近的旅行,他决定去看医生。

 

医生检查了病人:除了有高甘油三酯血症的病史外,病人平素健康、不吸烟。

 

体检:体温37.2℃,血压134/87mm Hg,脉搏110次/分,呼吸频率16次/分,血氧饱和度96%。肺部听诊有啰音,其他无特殊。

 

胸片检查,报告显示没有异常(见下图):

 

 

鼻咽拭子的甲型和乙型流感的快速核酸检测均为阴性、副流感、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒和四种已知会导致人类疾病的常见冠状病毒均为阴性。

 

鉴于患者的旅行史,当地和州卫生部门立即得到通知。华盛顿州卫生部与诊所一起通知了疾病预防控制中心。尽管病人说他没有在华南海鲜市场呆过,也没有与感染病人有过已知的接触,疾病预防控制中心的工作人员还是对病人进行了2019-nCoV的检测。在疾病控制中心的指导下,采集了血清和鼻咽以及口咽拭子标本。标本采集后,病人在当地卫生部门的积极监测下回到家中隔离。

 

2020年1月20日,疾控中心通过实时逆转录-聚合酶链反应(rRT-PCR)检测证实患者的鼻咽和口咽拭子检测出2019-nCoV阳性。在与疾病预防控制中心专家、州和地方卫生官员、紧急医疗服务部门以及医院领导和工作人员的协调下,患者被送入普罗维登斯地区医疗中心(Providence Regional Medical Center)的负压隔离病房进行临床观察,医护人员按照疾病预防控制中心的建议进行必要的防护。

 

入院时,患者自诉持续干咳和2天恶心呕吐史,没有呼吸短促或胸痛。生命体征在正常范围内。体格检查,除粘膜干燥外,没有其他明显异常。入院后,给支持治疗,包括每天2升生理盐水静滴,昂丹司琼对症治疗恶心。

 

在住院的第2至5天(疾病的第6至9天),患者的生命体征基本保持稳定,出现间歇性发热并伴有心动过速。病人仍有干咳,乏力。住院第2天下午,病人排稀便,腹部不适。夜间再次排稀便;收集大便标本进行rRT-PCR检测,同时收集额外的呼吸道标本(鼻咽和口咽)和血清。粪便和两个呼吸道标本后来用rRT-PCR对2019-nCoV检测呈阳性,而血清仍然呈阴性。

美国第一例新冠状病毒的诊疗经过

 

这段时间的治疗基本上是支持性的。对症治疗:根据发热情况给退热药,包括每4小时650毫克对乙酰氨基酚, 以及后来的每6小时600毫克布洛芬。其他治疗包括:600毫克的愈创甘油醚口服,住院的头6天大约给了6升的生理盐水输液。

 

血常规及血清学检查结果。医院第3天和第5天(疾病第7天和第9天)的实验室结果:白细胞减少、轻度血小板减少和肌酸激酶水平升高(下表)。此外,肝功能指标也有变化:住院第5天,碱性磷酸酶(68u/L)、丙氨酸转氨酶(105u/L)、天冬氨酸转氨酶(77u/L)和乳酸脱氢酶(465u/L)均升高。考虑到病人反复发烧,在第4天进行了血培养;到目前为止,没有任何细菌生长。

美国第一例新冠状病毒的诊疗经过

在医院第3天(发病第7天)胸片没有浸润或其他异常的迹象(下图)。

美国第一例新冠状病毒的诊疗经过

然而,第5天晚上(第9天)的第二次胸片显示左肺下叶有肺炎迹象(下图)。

美国第一例新冠状病毒的诊疗经过

当晚患者脉搏血氧饱和度也掉到90%,给鼻导管吸氧,2L/min。考虑到临床表现的突然变化和医院获得性肺炎的可能,开始用万古霉素(1750毫克负荷量,然后每8小时静脉注射1克)和头孢吡肟(每8小时静脉注射一次)进行治疗。

 

在住院第6天(发病第10天),第四次胸片显示两肺底条索状阴影,这一发现与非典型肺炎(下图)一致,听诊时发现两肺底有罗音。

基于放射学检查,同时患者出现呼吸困难,决定给病人吸氧。鉴于病人持续发烧,多个部位持续2019-nCoV RNA阳性,同期相关严重肺炎的报道等因素,临床医生出于同情使用,探索性地给了抗病毒治疗:在第7天晚上开始静脉注射Remdesivir(一种新开发的核苷酸类似物),没有观察到与输液相关的不良事件。万古霉素在住院第7天晚上停药,头孢吡肟在连续降钙素原水平正常和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌鼻腔PCR阴性后于第二天停药。

 

在住院第8天(发病第12天),患者的临床状况有所改善。停止吸氧,不吸氧的情况下,他的血氧饱和度可达94%到96%。双肺下叶罗音消失。食欲有所改善,除了间歇性干咳和鼻涕外,没有任何其他症状。截至2020年1月30日,患者仍在住院治疗。他没有发烧,除咳嗽外,其他症状都已消失,咳嗽的严重程度也正在减轻。

 

启发:

 

  1. 患者没有到过海鲜市场,是新型冠状病毒又一个人传人的证据。
  2. 不单在呼吸道分泌物里检测出病毒核酸阳性,大便里也检测出来了。是否会通过大便传染,有待进一步验证。
  3. 患者开始症状比较轻微,胸片没有异常。但到了发病的第九天加重,胸片也有了异常。提示患者需要足够长的时间观察,不可掉以轻心。
  4. 医院在患者病情加重的情况下,尝试了remdesivir ,理由是同情使用(campassionate use),但目前没有足够的证据证明其有效性。需要更多的研究。

翟医师摘录翻译自:新英格兰医学杂志 First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191

题图照片来源:Getty Images

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